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Mon profil

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Ma formule

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Mes contacts

1 - Votre profil

Quelle est votre année de naissance ?

  • 2002
    2002
  • 1987
    1987
  • 1977
    1977
  • 1967
    1967
  • 1957
    1957
  • 1947
    1947
  • 1937
    1937
  • 1927
    1927
Régime :
Situation socio-professionnelle :
Adhérent de la MNH :

Oui     Non  

Salarié d'un établissement sanitaire ou social :

Oui     Non  

Établissement employeur :
Département établissement employeur :
Agent titulaire ou stagiaire d'un établissement de l'AP-HP
(Assistance Publique-Hôpitaux de Paris) :

Oui     Non  




Vous souhaitez également couvrir :

Votre Conjoint :

Merci de nous préciser l'année de naissance de votre conjoint :
  • 2002
    2002
  • 1987
    1987
  • 1977
    1977
  • 1967
    1967
  • 1957
    1957
  • 1947
    1947
  • 1937
    1937
  • 1927
    1927
Régime :
Adhérent de la MNH :

Oui     Non  

Agent titulaire, stagiaire ou étudiant d'un établissement de l'AP-HP
(Assistance Publique-Hôpitaux de Paris) ? :

Oui     Non  


Vos Enfants : de moins de 25 ans (sous conditions)

Merci de nous préciser le nombre d'enfants à assurer :
  • 1
    1
  • 2
    2
  • 3
    3
  • 4
    4
  • 5
    5
  • 6
    6
  • 7
    7
Régime dont dépend votre 1er enfant :
Régime dont dépend votre 2eme enfant :
Régime dont dépend votre 3eme enfant :
Régime dont dépend votre 4eme enfant :
Régime dont dépend votre 5eme enfant :
Régime dont dépend votre 6eme enfant :
Régime dont dépend votre 7eme enfant :



Vous avez des besoins particuliers :

Quels sont vos besoins en soins dentaires, optiques et dépassement d'honoraires ?

  • Pas de besoin
    Pas de besoin
  • Besoin faible
    Besoin faible
  • Besoin moyen
    Besoin moyen
  • Besoin important
    Besoin important

Ces informations sont destinées à la MNH.
Conformément à la loi 78-17 du 6 janvier 1978 (Informatique, fichiers et libertés), vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification ou de suppression des données qui vous concernent.
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